Leistungen
Heilmittel
Heilmittel sind meist persönliche medizinische Dienstleistungen, die überwiegend von außen auf den Körper einwirken. Sie werden ärztlich verordnet und dienen einem Heilzweck oder sichern einen Heilerfolg. Heilmittel dürfen nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden.
Heilmittel werden vom Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt verordnet. Ergotherapie kann bei bestimmten Diagnosen auch von Vertrags-Psychotherapeuten verordnet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat einen indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (Heilmittelkatalog) aufgestellt. Darin wird geregelt, welche Heilmittel bei welchen Indikationen verordnungsfähig sind, nennt eine orientierte Behandlungsmenge, mit welcher das Therapieziel üblicherweise erreicht wird sowie die Höchstmenge je Verordnung.
Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der
- Physiotherapie
- podologische Therapie
- Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie
- Ergotherapie
- Ernährungstherapie
Langfriste Heilmittelverordnung
Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, eine langfristige Heilmittelverordnung zu erhalten. Langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben.
Festgelegte Diagnosen ohne Antragsverfahren
Bei den in der Heilmittel-Richtlinie (HMR) Anlage 2 gelisteten Diagnosen ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren durch die EY BKK gibt es nicht.
Antragsverfahren bei anderen Diagnosen
Bei schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, die mit denen der Anlage 2 HMR vergleichbar und nicht auf dieser gelistet sind, treffen wir auf Antrag des Versicherten die Feststellung darüber, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die notwendigen Heilmittel können dann langfristig genehmigt werden.
Wir benötigen für die Prüfung einer langfristigen Heilmittelverordnung:
- der Antrag des Versicherten und
- die Kopie einer gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung des Vertragsarztes.
Soweit erforderlich, kann der Medizinische Dienst (MD) einbezogen werden.
Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist. Die Genehmigung kann unbefristet erfolgen. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten. Im Genehmigungsbescheid müssen zumindest die therapierelevante Diagnose und die Diagnosegruppe/-gruppen angegeben werden.
Gesetzliche Zuzahlung
Versicherte, die bei Inanspruchnahme des Heilmittels das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen eine Zuzahlung entrichten. Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent der Kosten des Heilmittels zzgl. 10,00 €je Verordnung. Als Verordnung gilt das Rezept und nicht das einzelne, verordnete Heilmittel. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel (z. B. Massage und Wärmetherapie) verordnet, beträgt die Zuzahlung 10,00 € für die Verordnung zzgl. 10 Prozent der Heilmittelkosten.
Die Zuzahlung ist auch zu leisten, wenn Massagen, Bäder oder Krankengymnastik in der Praxis des behandelnden Arztes, ambulant im Krankenhaus oder in anderen Einrichtungen abgegeben werden. Diese Zuzahlung ist allerdings nur bei den 3 genannten Heilmitteln zu entrichten, bei anderen Heilmitteln nicht.
Der Leistungserbringer zieht die gesetzliche Zuzahlung des Versicherten ein und verrechnet sie mit seinem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse. Dies gilt für die prozentuale Zuzahlung und für die Verordnungsgebühr.
Ansprechpartner
Wir sind persönlich für Sie da.
Bei weiteren Fragen stehen wir Ihnen auch gerne persönlich zur Verfügung
Team Leistungen
Ihr Leistungsteam der EY BKK
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Fax 05661 70767-49